董月青,专注昏迷,长期昏迷,脑外伤,心跳呼吸骤停,植物人等昏迷促醒
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    首都医科大学三博脑科医院

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  • 脊髓电刺激对心跳呼吸骤停后缺血缺氧昏迷治疗
  • 脑外伤 董月青主任的昏迷促醒中心 咨询电话:13512821073 心跳呼吸骤停

      脊髓电刺激对心跳呼吸骤停后缺血缺氧昏迷的治疗,神经外科主任董月青给大家讲述如下:

      缺血缺氧性脑病的定义:由于各种原因引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停,致使脑损害而引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。成人脑质量仅占体质量的2 % ,耗氧量占全身总耗氧量的20 %,脑组织内基本没有氧和营养底物储备,脑血流一旦停止,10 s 内可利用氧储备耗竭,有氧代谢停止,15 s 昏迷,2~4 min 无氧代谢也停止、不再有ATP 产生,4~5min ATP 耗尽,所有需能反应停止,4~6 min 后脑细胞发生不可逆性损伤。脑组织是全身所有器官中最不耐受缺氧的器官。

      缺氧时血氧重新分布:轻度或慢性缺氧时,体内血流重新分配,以保证心、脑的血液供应。缺氧时间延长,第二次重新分配,以保证基底节、脑干、丘脑、小脑足够的血流。大脑皮层矢状旁区(大脑前、中、后动脉分水岭区)及其皮质下白质对缺血最为敏感。重度缺氧使血管自主调节功能失代偿,深部灰质(基地节区)发生损伤。缺氧缺血可引起二种不同类型的细胞死亡,即坏死和凋亡,缺氧缺血后由于急性能量衰竭造成细胞坏死,而于数小时后出现迟发性神经元死亡(即细胞凋亡),细胞凋亡是HIE神经细胞死亡的主要形式。缺血缺氧性脑病,脑损伤的的程度取决于缺氧的快慢、程度和持续时间,其共同点为中枢神经系统功能的广泛抑制。

      临床分三个阶段:1、急性昏迷期:脑干上部受损:去大脑综合症:四肢伸直性强直,瞳孔中度散大,对光反射消失。脑干上下部同时损害:四肢肌肉明显松弛,角膜反射消失,呼吸不规则

      ,通常持续1~2周,其中3~7天最危险。2、去皮层状态期:皮质下及脑干功能先恢复,皮质功能仍处于抑制状态:无任何意识活动,不言,不语,不动,无表情,大小便失禁,对呼唤、触压均无反应,无任何自主动作,靠人工进食。对光反射存在,角膜反射存在,咳嗽反射存在。但病人常睁眼凝视,知觉大多丧失,对周围和自身事物毫无所知。可有无意识的哭闹和防御反应,四肢肌张力增高,双上肢屈曲内收,双下肢伸直内旋,呈去皮层强直状态。有明显的睡眠——觉醒周期。3、恢复期:意识活动逐渐恢复,言语重新出现,智能逐步好转。部分死于并发症,部分遗留痴呆、肢体瘫痪等后遗症。

      治疗

      临床上治疗缺血缺氧性脑病并没有特异的方法,一般高压氧、神经营养治疗等治疗,但是疗效并不是非常确切。近10年来随着对大脑功能和神经影像技术的发展,一些神经调理技术,如“脊髓电刺激”、中央丘脑电刺激和迷走神经电刺激等为我们治疗一些缺血缺氧性脑病患者提供了可能。

      例1:失血性休克导致心脏骤停患者:一个涉外工作者,因为国外人员在沟通上的障碍,出现口角,被扎伤颈部出现失血性休克和心跳骤停。在当地医院简单的处理后来到我国内医院,但是患者却因为此陷入长期昏迷中。家中的顶梁柱突然倒塌,家人被突如其来的祸事打击的不知所措。患者家人整天以泪洗面,这个家真是没法过了。虽然积极抢救生命得以保全,但是这样昏迷什么时候是个头呀?家人焦急万分,经多方咨询治疗未见明显缓解,毅然转入我院治疗。经详细评估后,完成了“高颈段脊髓电刺激植入术”。手术顺利地将外科电极植入到患者的颈部,并将电刺激发生器放置到患者锁骨下窝皮下。术后开启电刺激器,通过调节电压、波幅及频率等参数,第二天患者意识障碍逐渐好转,肌肉张力明显下降。

      图1:患者手术前我们检查PET-CT显示,整个大脑的正常代谢的脑组织(红色,橙色,黄色显示正常脑组织)很少,而失活的脑组织(蓝色和褐色)低代谢的组织很多。整个大脑就像一片荒芜的沙漠,没有任何生机,看不到任何希望。

      图2:这是差4天2个月脊髓电刺激昏迷促醒术后,整个大脑的正常代谢的脑组织(红色,橙色,黄色显示正常脑组织)占了很大一部分 ,而失活的脑组织(蓝色和褐色)低代谢的组织明显减少,右侧大脑半球增加更为明显,而左侧大脑半球也复活了,整个大脑又恢复了生机。

      经过2个月的住院治疗患者的意识逐渐好转,患者出现复杂的感情变化,特别是到伤心时,放生大哭,在治疗过程中我深深的体会到家属对我们的殷切期待,同时我们也能从患者一点点的康复进步中得到鼓励,患者哪怕是一个眼神、一个表情的出现,我们都能体会到患者复苏的希望。

      例2患者:患者女性,怀孕期间导致呼吸心跳骤停,随经治疗生命得以保存,但是患者仍然未醒,患者家属几次来到我院拿着片子咨询,并且查看我们治疗的患者,通过实例的讲解,家属满怀希望,欣然来到我院“昏迷促醒中心治疗”。

      图1:患者手术前我们检查PET-CT显示,整个大脑的正常代谢的脑组织(红色)很少,而低代谢的组织很多。但是比上一例患者的代谢方面要好。

      图2:患者的一般影像如(CT)检查,我们并看不出有什么异常表现,这都是常见缺血缺氧性脑病的一般表现,目前患者的PET-CT的缺血主要表现为左侧的顶叶,因此患者存在一侧肢体的痉挛。

      另外,患者术前的脑电图和诱发电检查显示,听觉脑干反应(ABR)出现Ⅴ波,双侧体感诱发电位(SEP)出现N20波,但是潜伏期延长;疼痛相关P250记录到波幅要大于7uV;持续脑电图分析显示去同步化。我们认为这样的检查结构结合我们的PET-CT检查结果,患者清醒的几率是非常大的。患者目前刚刚手术后10天(4月09日),目前进行了两次调试,患者恢复良好良好。

      第3例患者:患者手术时出现麻醉意外,术后呼吸心跳骤停,导致长期昏迷。患者多方打听来到我院昏迷促醒中心治疗。

      图1:患者术后3个月出现明显的脑萎缩,是大量脑细胞凋亡和坏死所致。长期大脑血流量降低导致患者萎缩越来越重,患者逐渐陷入植物生存状态。

      图2:头颅PET-CT检查显示,整个大脑代谢降低,但是脑干、小脑、双侧丘脑的代谢还是不错,由于大脑萎缩,整个大脑都处于一个代谢降低的状态。患者较第一例患者代谢要好一些,因此患者被促醒的几率还是很大的。

      缺血缺氧性脑损伤的死亡率和致残率非常高,很多患者陷入长期的植物状态,目前没有特异的治疗手段。但是随着我们对大脑功能的进一步了解,目前出现了一些神经调理的技术,如脊髓电刺激、中央丘脑电刺激和迷走神经电刺激等。我们总结了三例治疗较为成功的患者,得益于患者缺氧时间较短,电生理和PET等对患者术前准确的评估。我们有理由发现,经过我们积极的治疗,一部分患者的意识会得到良好的恢复。