董月青,专注昏迷,长期昏迷,脑外伤,心跳呼吸骤停,植物人等昏迷促醒
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    昏迷促醒“三部曲”
    天津武警脑科医院昏迷促醒-康复中心   董月青主任
           随着重症监护技术的发展,许多颅脑外伤,或者突发的脑血管意外,如我们常说的“脑出血”“大面积脑梗塞”等都被成功抢救却成为了“植物人”,医学上称为植物状态,大量增加的“植物人”给医学界带来的一个新的课题:“如何促醒这些植物人,让他们回归正常的社会生活呢?”从创伤后昏迷到植物状态又是怎样一步步走向清醒的呢?
            人类意识状态由以下几种神经心理成分构成,包括觉醒、注意、意向、记忆、知觉和心境情绪。其中觉醒水平似乎会影响人类和动物的所有神经心理功能,没有觉醒就没有其他认知行为。
            第一阶段、昏迷状态。严重创伤后患者首先进入一个昏迷状态,也就是是最初我们在重症监护室看到自己朋友或亲人的状态。昏迷状态的患者保持闭眼且静止不动,无自发周期性的睁眼,强烈刺激下此状态也无改变。虽然强烈刺激昏迷患者,患者会出现面部扭曲的痛苦表情,或是由于脊髓反射肢体也会发生回缩反应。处于深度昏迷状态的患者通常连最原始的反射也不存在。这种状态超过1个小时,也有的说6个小时就称为昏迷,但是昏迷始终是一个暂时的状态,通常不会超过10到14天。有些患者可以很快度过昏迷期,但多数严重脑损伤患者会过渡到植物状态和最小意识状态的功能期阶段。
           第二阶段、植物状态。1972年Jennett和Plum首次提出植物状态(植物状态)这一概念。他们最初定义这一临床综合征为持续性植物状态(persistent vegetative state),患者出现睁闭眼周期交替出现的觉醒行为,但是患者没有表现出对自身及周围环境产生知觉。
            植物状态通常在急性脑损伤导致原发性昏迷后随后出现。严重的创伤性脑损伤及心脏骤停是导致植物状态发生的最常见的两种原因。对这两种原因导致的死亡时仍处于植物状态的患者进行尸检,在植物状态患者的尸检中,明显的脑干损伤并不常见,这一观察结果强调了植物状态可能主要是由皮层丘脑系统的整合紊乱导致的。早期的神经影像学研究应用FDG-PET扫描测量了植物状态患者的脑代谢率。在这些研究中,植物状态患者全脑结构静息代谢率通常下降至正常脑代谢率的30%-50%。
            第三阶段、最低意识状态。度过植物状态期,出现初级行为恢复的临床表现,被定义为最小意识状态。在进行床旁检查时,最小意识状态患者可以表现出对环境刺激偶尔产生应答,或者表现出某些自发性行为证明其对自身或环境存在虽不稳定但明确存在的知觉。最小意识状态与植物状态存在明显的区别,到这个阶段我们就大致获得了清醒的‘敲门砖’
    最低意识状态临床诊断的Aspen工作组标准:
    在可重现或持续存在的基础上,对自身或环境虽有限但清晰可辨的认知,可表现为以下一种或多种类型行为:
    1.服从简单指令
    2.应用手势或言语做出是或否回答(不取决于准确性)
    3.言语表达清楚明了
    4.具有目的性的行为,包括偶然情况下对刺激做出相应的动作或情感反应;
    举例如下:
    A.对视觉或语言刺激做出恰当的微笑或哭泣
    B.通过发声或手势对言语问题做出应答
    C.在恰当的方向或部位够取物体
    D.根据物体的大小和形状对物体做出触摸或握住的动作
    E.对移动性刺激表现出持久的视觉追踪或凝视
           我们来看看昏迷患者苏醒的三部曲“昏迷---植物状态---最小意识状态”。昏迷促醒是一个漫长的过程,考验着患者本人的毅力,考验着患者家属的耐心,同时也考验着医生的诊疗技术。我们要高度重视最小意识状态,它是觉醒的必经之路。无论是从植物状态进入该状态还是已经处于该状态,我们都要争分夺秒,抓紧时间,采用适当的治疗手段,给予患者一个更高的觉醒起点!
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